宮地 尚子 （近畿大学医学部衛生学教室）
小川 博 （近畿大学医学部衛生学教室）
目黒 忠道（近畿大学医学部衛生学教室）
連絡先： 宮地 尚子 近畿大学医学部衛生学教室
589 大阪狭山市大野東377-2 TEL 0723-66-0221 ext 3275 FAX 0723-68-4676
和文抄録：
医学部３年生への産業保健教育の一部として、セクシュアル・ハラスメントに関しての講義と実習を行った。講義では、セクシュアル・ハラスメントの基本知識（定義、歴史、法的理解、特徴）、被害者の心身への影響、医師としての適切な対応を簡潔に伝えた。実習においては、裁判例を改変したケースシナリオを用い、学生同士でロールプレイを行った。学生の関心及び評価は高く、男子と女子で多少反応が異なったが、興味本位な態度はほとんど見られなかった。ロールプレイが学生の真摯な関心と、実感を伴う理解を助けたと思われる。セクシュアル・ハラスメントを医学教育でとりあげる意義について考察を加えた。
キーワーズ：
セクシュアル・ハラスメント、再外傷（二次被害）、医師患者関係、ロールプレイ、産業保健
Naoko T. MIYAJI (Department of Hygiene, Kinki University School of Medicine), Hiroshi OGAWA (Department of Hygiene, Kinki) University School of Medicine, Tadamichi MEGURO (Department of Hygiene, Kinki University School of Medicine)
Abstract:
A part of an occupational health curriculum, sexual harassment was taught to third-year medical students. A lecture covered basic knowledge; sexual harassment's definition, history, legal aspects, specific features, impact on victims' physical and psychological health, and appropriate approaches to victims as a doctor. Students then played a role as both a patient and an occupational health doctor. Patient profile was created based on a legal case. Students were very much interested and highly valued the course. Role play helped students develop sincere interest in and empathic understanding of the subject. The relevance of sexual harassment to medical education was discussed.
Key Words:
Sexual Harassment, Second injury, Doctor-patient relationship, Role play, Occupational health
近年、日本においてもセクシュアル・ハラスメントは職場及び教育現場の問題として注目を浴びている。北米の文献をみると、セクシュアル・ハラスメントと医療との接点としては、１）産業保健や精神医学の分野で被害者が受診して来る場合1)2)、２）医師が患者や他の医療従事者に対して加害者になる場合3)4)、そして、３）学生やレジデントが医学教育・研修の場で被害を受ける場合3)4)5)6)がある。
日本では実態は十分明らかでないが、働く女性の25％が性的な「不快経験」をもつ等の 報告がある7)8)。米国の信頼できるデータとしては、職場で女性42％、男性15％が被害にあ い9)、90％以上の被害者が頭痛、食欲不振、不眠、不安、恐怖、孤立感、怒り、抑うつ等 の心身の症状を訴え、12％が精神保健専門家の援助を求めているという2)。また、医学教 育の場では女性73％、男性22％の学生が被害を受けており、他の教育分野より頻度が高い という2)5)6)。
セクシュアル・ハラスメントを含め性的暴力の被害者は、自分を責めることが多く、公 的に訴えることも少ないことから、その頻度の高さと影響の深刻さは十分に理解されてい るとは言い難く、医師など専門家からの軽率な対応（例えば被害者の落ち度を責めるなど） によって再外傷（二次被害）を受けることも多いと指摘されている1)2)5)10)11)12)。
今回我々は、医学部３年生への産業保健教育13)の一部として、セクシュアル・ハラスメ ントについての講義と実習を行った。主として１）の問題に絞り、最低限の知識と、医師 としての適切な態度を理解してもらうことを目的とした。２）３）については正しい認識 を持つことで間接的に、自分達が加害者とならないよう行動を律し、また被害者となった 場合に適切な対応ができるよう役立つことをねらった。講義及び実習の内容と結果を報告 するとともに、セクシュアル・ハラスメントに関する医学教育のありかたについて若干の 考察と提言を加える。
対象・方法
表１の通り教育計画を設定した。
時期： ３年生後期。講義60分、実習70分（ロールプレイ実習の約20％）。
プレアンケート： 講義前に無記名で学生の関心や知識の程度を探った。
講義： 内容は、セクシュアル・ハラスメントの定義、歴史、法的理解、特徴、被害者に 及ぼす影響（生活面、身体面、精神面）、医師としての対応のポイントとした。要点をま とめたプリントと資料（定義、行為内容に関する基準、裁判例）を配布した。
実習： 以前報告した産業保健実習の一部として行ったので、方法の詳細はそちらを参照 されたい13)。学生を25人毎にわけ、教官の指導のもと、学生同士のロールプレイを４ケー ス行い、最後のケースをセクシュアル・ハラスメント関連のものにした。ケースは、日本 で最初の本格的なセクシュアル・ハラスメント裁判となった「福岡事件」8)をもとに、学 生が演じるのに強い抵抗を感じず、かつ患者の苦痛が理解できるよう、多少の変更を加え て作成した。ケースプロフィール（表2）を配布し、「調べておきたいこと」「ポイント」 について下調べの時間を与え、患者役の学生には詳しいシナリオ（表3）を渡し、役作り をさせた。なるべく女子学生がこのケースの患者役にあたるようグループを調整した。メ ンバーを変えてロールプレイを計６回行い、フィードバックとディスカッションを教官を 交えて行った。
評価： 表１、EVM参照。レポートの内容は「調べておきたいこと」「ポイント」のま とめと、実習についての考察、感想。
教育の評価： 無記名によるポストアンケートを行い、学生からの評価を受けた。
結果
プレアンケート
表4の通り学生はある程度の知識を持ち男女差はなかった。情報源としてはテレビが最 も多く新聞・雑誌がこれに次いだ。学生の関心は高く、特に女子にその傾向が強かった。 知っている範囲で意味を書いてもらったところ、「性的嫌がらせ」が77人と最も多く、 職場で多い（7人）、社会的地位や上下関係が利用されやすい（9人）、男女限らないが女 性の被害が多い（3人）、行動だけでなく言葉や精神的苦痛も含む（3人）等の指摘もみら れた。「性差別」「痴漢」といった不十分な回答が４名、女性の過剰反応という回答が３ 名、男子に見られた。
特に知りたいことについては26名から回答があり、範囲や程度（7人）、裁判例など法 的な扱い（6人）、実態や具体例（5人）、対処の仕方（2人）などがあった。男子で１人 「セクハラをしても問題にならない方法」というのがあった。
講義の状況： プレアンケートからみられた誤解をとくことや、マスコミで誤って伝えられやすい点、 学生が特に知りたいことに多少内容の重点を移した。初めはニヤニヤ笑いや照れた感じの 学生がいたが、通常の講義より私語・居眠りは少なく、しだいに興味本位な態度は消え、 講義の後半では真摯に聞いているという印象を受けた。
実習の状況：（表５：学生の感想参照） ロールプレイ実習の最後の段階であり演技はスムーズであった。患者役を演じたり、それをみることで相談することの難しさを認識し、患者の悩みに共感していた（表５A）。 また、医師役としての対処を考えることで、問題の深刻さや解決の困難さを感じていた が、患者を傷つけない適切な態度はおおむね理解・体得できていた（表５Ｂ）。 女子の人数が足りず、男子にも一部患者役を演じてもらった。「性別はあわせ、緊迫し た状態をつくったほうがいい」とリアリティを求める意見もあったが、一方で「演じるこ とで被害者の気持ちがわかった」という男子、また「男性が被害者になるシナリオも作っ たら」という意見もあった。
医師としての対応や被害者の心境への認識の男女差を認識したり、男子であれば加害者 となる可能性を、女子の場合被害者となる可能性を意識した感想もあった（表５C）。 ディスカッションでは守秘義務の問題、職場の人事との関係、医師の仕事の範囲などに テーマが及んだ。
レポート・実習試験： ほとんどの学生が重要ポイントを適切に理解し、まとめていた。
ポストアンケート： 表6の通り、講義・実習に対する評価は全体的に高く、理解も深まっ ているようだった。医学教育への取り組みにも支持的な意見が多かった。興味深かった点 としては「裁判例」「加害者と被害者の心理の違い」「二次被害があること」など、改善 した方がよい点としては「グループをもっと小さく」「回数を多く」「下調べの時間を増 やして欲しい」「男子の意見が聞きたい」「実際に医師がどう診察しているかビデオなど でみたい」等の意見があった。
そのほか「問題意識が強い人ほど実習に真剣に取り組むけれど、ちゃんと考えて欲しい 人ほど講義を聴かなかったり、真剣に取り組まなかったりしていると思う」「こういう患 者はもっと増えるだろうし、そのとき軽はずみな答えをされると大変なのでもっと勉強し ていきたい」「やる前は嫌だったがやってみるとためになった」「医師でも新聞などは欠 かさず読んで一般知識が必要であると思った」「あまり触れられない話題なので勉強となっ た」などの感想があった。
考察
現在の日本の医学教育においては、性に関することを学ぶ機会が非常に少ないが14)、そ こには性を公の場で語ることへの社会的タブー意識が反映しており、学生・教官双方が抵 抗を感じることも一因と言えよう。今回の試みでは、教育の目標を明確にしておくこと、 教官側が変に照れたりせず誠実な態度で臨むこと、ロールプレイで実際に患者と医師役を 演じてもらうこと、患者のケースの内容を吟味すること等によって、学生の抵抗や興味本 位な態度を最小限に防げたと感じている。また、セクシュアル・ハラスメントは実態より も軽く一般的には理解されていることが多いため、他の性的問題よりは入りやすかったと もいえよう。
セクシュアル・ハラスメントを含む性暴力が心的外傷として被害者に及ぼす深刻で複雑 な影響1)2)5)10)は、ようやく日本でも認識され始めたところに過ぎない10)11)12)。講義だけでは、 性に関わる微妙な心理を理解することは困難であり、北米でも体験学習が重視されている 3)。今回もロールプレイが、世間一般のイメージの歪みを是正し、被害者の苦悩の深さを 理解し、医師として共感をもった対応の仕方を体得するのに役立ったと感じる。学生の性 別によって多少認識やニーズに差が見られたので、今後ケースを増やしたり、ディスカッ ションの際に細かく対応できるよう改善したいと思う。
今回の実習は、性がからむこと、心理的ケアが重要なこと、簡単な「医学的」解決手段 がないことなど、コミュニケーション教育としてはかなり高度といえる。しかし、医師に なれば患者の性生活についての情報収集や、検査や治療が性機能に及ぼす影響の説明が求 められる機会は必ず来るのであり、また、医学と社会の接点にあって容易に医師が解決で きない問題が多いことを学生が理解する上でも有用とは言えないだろうか。
冒頭で述べた通り、今回は１）の産業保健、精神医学的問題としてのセクシュアル・ハ ラスメントに焦点を絞ったが、２）３）の問題についても、自分が加害者または被害者に なる可能性を踏まえて講義を聴き、実習に参加していることが学生の反応から伺える。た だ本来、２）については医師患者関係や医師の行動倫理教育の中で、３）については、学 生へのオリエンテーションの中できちんと取り上げられるべきであり、また３）について は予防策・対応策として大学及び研修病院でのガイドライン作成、教官への教育、苦情処 理制度の設置なども必要と考えられる3)4)5)。
医師は、患者の身体への侵襲を行い、私生活にも介入する特殊な環境にある。常識を鵜 呑みにしたものであっても、医師の言動は権威をもって受け取られる。誤った知識や偏っ た社会規範をおしつけ、患者に害を及ぼさないないためにも、性の心理的社会的側面一般 について、米国の行動科学のような基礎教育も求められているのではないだろうか。
謝辞：稿を終えるにあたり、御協力いただいた当教室斉藤容子さん柴山真理子さん、大阪 市立大学医学部圓藤吟史教授に深謝いたします。
文献
1)Gutek BA, Koss MP:Effects of Sexual Harassment on Women and Organizations. Occupational
Medicine, 1993, 8(4) 807-819
2)Charney DA,Russell RC:An Overview of Sexual Harassment.Am J Psychiatry 1994,151:10-17
3)Robinson GE, Stewart DE: A Curriculum on Physician-Patient Sexual Misconduct and
Teacher-Learner Mistreatment Part 2:Teaching Method. Can Med Assoc J 1996,154(7):1021-1025
4)American Medical Association:Guidelines for Establishing Sexual Harassment Prevention and Grievance Procedures. AMA, Chicago, Illinois, 1993
5)Nora LM:Sexual Harassment in Medical Education:A Review of the Literature with Comments from the Law.Academic Medicine 1996,71(1) : s113-s118
6)Komaromy M,Bindman AB,Haber RJ,Sande MA:Sexual Harassment in Medical Training. N Engl
J Med 1993,328:322-326
7)女子雇用管理とコミュニケーション・ギャップに関する研究会報告書 1993
8)大脇雅子，中野麻美，林 陽子：働く女たちの裁判，学陽書房，東京，1996
9)US Merit Systems Protection Board:Sexual Harassment in the Federal Workplace:An Update.US
Government Printing Office, Washington, DC, 1988
10)ハーマン・Ｊ（中井久夫訳）心的外傷と回復 みすず書房 東京 1996
11)宮地尚子：現代社会と女性のメンタルヘルス 臨床精神医学体系「多文化間精神医学」
中山書店，東京，1997
12)小西聖子：犯罪被害者の心の傷 白水社，東京，1996
13)宮地尚子, 藤崎和彦, 小川博, 目黒忠道：模擬患者とロールプレイを用いた産業保健実
習. 医学教育1997. 28(2)85-89
14)友吉唯夫：日本の医学教育におけるsexologyの現状と将来の展望．Sexual Science
1994,28:3-6
| 一般教育目標(GIO) | |
| セクシュアル・ハラスメントを正しく理解し、医師として適切に対処できる。 | |
| 行動目標(SBOs) | |
| 1) セクシュアル・ハラスメントの定義や社会状況等について説明できる。 | |
| 2) 性的嫌がらせ・性暴力が被害者に及ぼす心身の影響を理解し、職場環境の問題として評価ができる。 | |
| 3) 医師として適切な態度で被害者に接することができる。 | |
| 学習方略(LS) | |
| 1) 定義や被害者への影響、医師としての注意点等について講義を受ける。 | |
| 2) 医師としてのアプローチの方法を小グループごとに練る。 | |
| 3) 学生同士でロールプレイを行い、それについて指導教官を交えて討議する。 | |
| 4) 重要な点を整理し、レポートにまとめる。 | |
| 評価方法(EVM) | |
| ＜形成評価＞ | 講義時：講義時：出席、態度 |
| 実習時：出席、態度、ロールプレイへのフィードバック | |
| ＜総括的評価＞ | 実習後１週間：レポート |
| 学期末（実習後２週間ー２カ月）：実習試験（記述２問） | |
| 今田ひとみさん。３３歳、女性。未婚。出版社勤務。 |
| 場面設定： 職場関連病院の心療内科外来。受診２回目。前回（２週間前）は、症状からストレス性疾患を疑い、軽い胃薬と安定剤を処方。 自覚症状： 集中力困難、不眠、食欲不振、胃痛、不安発作が続き、服薬でも改善されない。 他覚症状： 体重減少。 |
| 調べておきたいこと |
| 性的嫌がらせ、性暴力が及ぼす心身への影響 セクシュアル・ハラスメントをめぐる適切な対処法。 |
| ポイント |
| 受診者が安心して話せるような雰囲気をつくれるか。 再外傷（二次被害）を与えず、患者の信頼を得るには。 |
表3 ケースの詳しいシナリオ（患者役を演じる学生のみに配布）
| 大学卒業後、情報誌の発行を中心とする出版社に勤務。取材や執筆等、重要な仕事も任
され、働きぶりが評価されて昇級もされた。しかし、職場の仲間の宴会のあと、編集長か
ら性的関係を迫られ、無理矢理キスをされた。そのあと再度迫られたので、はっきり断っ
たところ、それ以後、編集長から「遊んでいる。」「あの人を働く女の手本と思っちゃい
かん。彼女はボーイフレンドがたくさんいる。」 等、私生活についての噂話や、性的な
中傷を会社内でされるようになった。また、取引先との宴会で「不倫をしている」と言い
ふらされたりする。最近、急に胸がどきどきして仕事が手につかなくなるなどの不安発作、
不眠、食欲不振、胃痛、集中力困難等が続くので、心療内科を受診するが、ストレスの原
因は話しづらく、投薬を受けて帰った。
職場の状況は最近ますますひどくなっているので、思い切って会社の首脳部に訴えたと ころ、自分の方が退職を勧められた。また、恋人に相談すると「態度にすきがあったんじゃ ないか」と逆に非難された。そのせいもあってか症状は悪化、不安発作が頻発するように なってきたので、相談したくて再度受診した。 |
表4 プレアンケートの結果 （男 n=62, 女 n=28, 全体n=90）
| 項目 | 男 | 女 | 全体 | |
| セクシュアル・ハラスメントの意味 | ||||
| よく知っている | 8 | 3 | 11 | |
| だいたい知っている | 29 | 12 | 41 | |
| 漠然としか知らない | 22 | 12 | 34 | |
| 全く知らない | 3 | 1 | 4 | |
| 主にどこから内容を知ったか（複数回答） | ||||
| 新聞 | 23 | 14 | 37 | |
| 雑誌 | 25 | 12 | 37 | |
| テレビ | 56 | 26 | 82 | |
| 単行本 | 4 | 0 | 4 | |
| 友人 | 6 | 3 | 9 | |
| その他 | 0 | 1 | 1 | |
| セクシュアル・ハラスメント問題についての関心 | ||||
| 非常にある | 2 | 4 | 6 | |
| わりとある | 18 | 18 | 36 | |
| あまりない | 35 | 6 | 41 | |
| 全くない | 7 | 0 | 7 | |
| A 患者に対し「女性が非常に話しづらそうなのが印象的だった」「実際は話せない人の方が多いと思う」「女性が想像以上に悩み傷ついていることに気づいた」「あまりに患者の状況が酷」「ストレスの最たるものだと思う」「性的なことを口にできず、我慢している女性が多いことがわかった」「どうこう言われるより、君は悪くないんだからがんばれって言ってくれるのが嬉しいと思った」 |
| B 医師として「聞き出すことが失礼にならないようにするのが難しかった」「言葉を選ぶのがとても難しかった」「二次被害を与えないとか当たり前のことを知ってよかった」「会社の上司だとどこまで踏み込んでいいのか難しい」「最終的な解決法がなく困難だった」「話を聞くだけで何もできず無力感を感じる」「医師がどこまで患者の力になることができるのか興味深かった」「セクハラが医療と関係するのは、それによる障害で、薬で治るものでもないので医者の仕事が果てしなくなる」 |
| C 男女差のあるもの「男である自分には扱いにくい」「男の医師に全てを話してくれるか疑問」「男では理解できない辛さがあると気づいた」「自分がしてしまいそうだから、どういうことが嫌なのかわかってよかった」「セクハラは男性の側に問題があるので、全ての男性・社会が考えなければいけないと思う。」「セクハラは女性の独りよがりが大きいと思う」（以上男子） 「自分がこれから社会にでて働き出す上で身近に感じた」「自分が被害にあった時どうすればいいのか、はっきりとした答えがなく少し気がかり」（以上女子） |
表6 ポストアンケートの結果 （男n=63, 女n=30, 全体n=93）
| 項目 | 男 | 女 | 全体 | |
| 講義について | ||||
| とても興味深かった | 20 | 12 | 32 | |
| まあまあ興味深かった | 36 | 16 | 52 | |
| あまり興味深くなかった | 7 | 2 | 9 | |
| 全く興味深くなかった | 0 | 0 | 0 | |
| 実習について | ||||
| とても興味深かった | 29 | 16 | 45 | |
| まあまあ興味深かった | 30 | 13 | 43 | |
| あまり興味深くなかった | 3 | 1 | 4 | |
| 全く興味深くなかった | 1 | 0 | 1 | |
| あなたの理解は（複数回答） | ||||
| 以前と変わらない | 15 | 2 | 17 | |
| より詳しく理解できるようになった | 27 | 23 | 50 | |
| 間違って理解していたことが訂正できた | 13 | 3 | 16 | |
| まだあまりよくわからない | 11 | 3 | 14 | |
| SHについて | ||||
| 今後医学教育に もっと取り入れられるべきだと思う | 32 | 18 | 50 | |
| これから医学教育の中で 今回くらいのが続けられるとよい | 28 | 12 | 40 | |
| これから医学教育の中で 特に必要ない | 3 | 0 | 3 | |